Wij gaan voor passende ondersteuning en zorg bij afnemende zelfredzaamheid, met een geïntegreerde aanpak: één anticiperend zorgplan, één aanspreekpunt en heldere regie, in afstemming met de oudere, de naasten, de huisartsenpraktijk, welzijn en zorg, het ziekenhuis en de gemeente. Hierbij kennen de professionals elkaar en weten ze elkaar te vinden, bijvoorbeeld in multidisciplinair overleg. Waar mogelijk gebruikt men zorgtechnologie.
Daarbij ligt de focus op…
> Vroegsignalering en opvolging van kwetsbaarheid geborgd in de werkwijze van alle organisaties en professionals.
> Gestructureerde aandacht voor vroegtijdige zorgplanning, levens- en behandelwensen en passende zorg in de laatste levensfase.
> Flexibele inzet van specialistische deskundigheid om de effectiviteit te vergroten en de kwaliteit van leven van de oudere te ondersteunen.
> Passend tijdelijk verblijf op het juiste moment.
> Warme overdracht in alle overgangen tussen zorg en ondersteuning thuis of elders als basis voor continuïteit.
> Voldoende ondersteuning voor mantelzorgers, zodat (over)belasting wordt voorkomen en verminderd.
> Via Informatiepunt Dementie Achterhoek (IDA) (T 085 4857580) komen ouderen in contact met casemanagers dementie of het Ambulant Team Ouderengeneeskunde.
In de Achterhoek wordt gewerkt volgens het GZO-model (West-Achterhoek) en het Functioneel Model (Oost-Achterhoek). GZO staat voor Geïntegreerde Zorg voor Ouderen. Beide modellen hebben als doel om ouderen met een complexe zorgvraag zo lang mogelijk thuis te kunnen laten wonen, terwijl ze de juist begeleiding, zorg en behandeling krijgen. Verschillende disciplines (denk aan bijvoorbeeld huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde, wijkverpleegkundigen en sociale wijkteams) werken daarbij gecoördineerd samen met de oudere en zijn of haar mantelzorgers.
Meer informatie Oost-Achterhoek
Meer informatie West-Achterhoek
Ouderen blijven langer zelfstandig wonen en steeds meer thuiswonende ouderen hebben een complexe zorgvraag. Dat betekent een verschuiving van zorg voor kwetsbare ouderen van gespecialiseerde zorginstellingen naar de eerste lijn. Huisartsen kunnen daarvoor ondersteuning krijgen van professionals met specifieke kennis over de ouderenzorg, zoals specialisten ouderengeneeskunde (SO), verpleegkundig specialisten (VS), physician assistants (PA) en psychologen. In de Regionale Transmurale Afspraak (RTA) Extramurale Complexe Ouderenzorg Achterhoek zijn afspraken vastgelegd waarvoor en op welke wijze de ouderenzorg ingeschakeld kan worden.
Juist de laatste periode van het leven vraagt om kwaliteit van leven: wat vindt iemand werkelijk belangrijk, hoe wil iemand zijn leven invullen en welke gewenste zorg, ondersteuning en behandeling passen daarbij? Dit vraagt van zorgprofessionals dat ze vroegtijdig in gesprek gaan over de wensen van de patiënt en zijn of haar omgeving.
In de Achterhoek zetten we ons in voor het project ‘Passende zorg in de laatste levensjaren’. Dit initiatief maakt deel uit van zowel het Netwerk Ouderen en Veerkracht Achterhoek als het Netwerk Palliatieve zorg. Ons hoofddoel is duidelijk: we streven ernaar dat nadenken en praten over het levenseinde gewoner wordt, ook als het levenseinde nog niet direct in zicht is.
Meer informatie over het project vind je hier.
Vanuit een eerder project is in 2017 in West-Achterhoek de Regionaal Transmurale Afspraak (RTA) Passende zorg in de laatste levensjaren vastgesteld. Deze RTA beschrijft de afspraken en samenwerking tussen alle zorgprofessionals met betrekking tot het identificeren van de doelgroep, het bespreken van wensen en grenzen, rollen en verantwoordelijkheden en het vastleggen van afspraken.
De Wet Zorg en Dwang (WZD) is een wet die ervoor zorgt dat je het wel of niet inzetten van onvrijwillige zorg, zorgvuldig afweegt. Dit gebeurt door middel van een stappenplan. In de Achterhoek en regio Lochem/Zutphen zijn afspraken voor de ambulante setting gemaakt. Onderdeel hiervan zijn de Procedure Opname met Inbewaringstelling (IBS) en de Procedure Rechterlijke Machtiging in het kader van WZD.
Ga hier naar het stappenplan
Door professionals in de wijk kan contact opgenomen worden met een sociaal psychiatrisch verpleegkundige wanneer er vragen zijn rondom een (oud) patiënt die bekend is bij psychiatrie of als er specifieke lokaal gebonden samenwerkingsvragen zijn omtrent psychiatrie.
Klik hier voor het overzicht van de contactpersonen per regio.
Deze afspraken versterken de bereikbaarheid en samenwerking tussen GGNet en de professionals in de wijk. Dat is nodig, aangezien er in toenemende mate sprake is van psychiatrische problematiek thuis.
Dementie kan ook op jongere leeftijd voorkomen, zo tussen de 40 en 65 jaar. Er is in de Achterhoek naar schatting een groep van 250 tot 300 jonge mensen met dementie. Dit aantal neemt toe.
De zorg, begeleiding en ondersteuning van mensen die op jonge leeftijd te maken krijgen met dementie vraagt om maatwerk. Daarvoor is het belangrijk dat er samenwerking en afstemming binnen de keten is en dat de juiste deskundigheid op het juiste moment beschikbaar is. Daarom is er in de Achterhoek een Zorgprogramma Dementie op Jonge Leeftijd ontwikkeld. Het programma beschrijft wat wij zien als goede zorg en ondersteuning aan mensen met dementie op jonge leeftijd en hun naasten en welke verbeteracties we in 2022-2024 inzetten om dit te bereiken.
Lees hier het hele Zorgprogramma
