Wij gaan voor passende ondersteuning en zorg bij afnemende zelfredzaamheid, met een geïntegreerde aanpak: één anticiperend zorgplan, één aanspreekpunt en heldere regie, in afstemming met de oudere, de naasten, de huisartsenpraktijk, welzijn en zorg, het ziekenhuis en de gemeente. Hierbij kennen de professionals elkaar en weten ze elkaar te vinden, bijvoorbeeld in multidisciplinair overleg. Waar mogelijk gebruikt men zorgtechnologie.
Daarbij ligt de focus op…
> Vroegsignalering en opvolging van kwetsbaarheid geborgd in de werkwijze van alle organisaties en professionals.
> Gestructureerde aandacht voor vroegtijdige zorgplanning, levens- en behandelwensen en passende zorg in de laatste levensfase.
> Flexibele inzet van specialistische deskundigheid om de effectiviteit te vergroten en de kwaliteit van leven van de oudere te ondersteunen.
> Passend tijdelijk verblijf op het juiste moment.
> Warme overdracht in alle overgangen tussen zorg en ondersteuning thuis of elders als basis voor continuïteit.
> Voldoende ondersteuning voor mantelzorgers, zodat (over)belasting wordt voorkomen en verminderd.
> Via de Helpdesk (085 4857580) komen ouderen in contact met de Trajectbegeleiders dementie of het Ambulant Team Ouderengeneeskunde.
In de Achterhoek wordt gewerkt volgens het GZO-model (West-Achterhoek) en het Functioneel Model (Oost-Achterhoek). GZO staat voor Geïntegreerde Zorg voor Ouderen. Beide modellen hebben als doel om ouderen met een complexe zorgvraag zo lang mogelijk thuis te kunnen laten wonen, terwijl ze de juist begeleiding, zorg en behandeling krijgen. Verschillende disciplines (denk aan bijvoorbeeld huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde, wijkverpleegkundigen en sociale wijkteams) werken daarbij gecoördineerd samen met de oudere en zijn of haar mantelzorgers.
Meer informatie Oost-Achterhoek
Meer informatie West-Achterhoek
De problematiek in de thuissituatie wordt steeds complexer omdat steeds meer ouderen langer thuis blijven wonen. Bij behandeling en begeleiding van ouderen met een complexe zorgvraag kan de huisarts professionals met specifieke kennis over de ouderenzorg inschakelen. In West-Achterhoek kan dit via het Ambulant Team Ouderengeneeskunde (ATO) en in Oost-Achterhoek via het Regionale Ouderen Onderzoek en Diagnose Team (ROODT). De huisarts kan hierbij verschillende modules aanvragen zoals een (telefonisch) consult, deelname aan een eerstelijns multidisciplinair overleg (EMDO), geriatrisch assessment of langdurige medebehandeling.
Meer informatie Oost-Achterhoek
Meer informatie West-Achterhoek
De moderne geneeskunde kan steeds meer. De verbeterde mogelijkheden om ziektes te behandelen en levens te verlengen heeft ook een keerzijde. Sommige behandelingen zijn zeer ingrijpend, hebben ernstige bijwerkingen en hebben soms schadelijke gevolgen. Diverse vraagstukken spelen daarbij op.
De Regionaal Transmurale Afspraak (RTA) beschrijft de afspraken en samenwerking tussen alle zorgprofessionals met betrekking tot het identificeren van deze doelgroep, het spreken over passende zorg, de samenwerking en het vastleggen van afspraken.
De invoering van de Wet verplichte ggz (Wvggz) en de Wet zorg en dwang (Wzd) hebben geleid tot nieuwe afspraken tussen alle VVT-organisaties en GGNet in de Achterhoek. De afspraken gaan voornamelijk over de procedure rondom IBS (in bewaring stelling) en de beoordeling van een aanvraag RM (rechtelijke machtiging).
Er is in de Achterhoek naar schatting een groep van 200 tot 240 thuiswonende jonge mensen met dementie. De zorg, begeleiding en ondersteuning van mensen die op jonge leeftijd te maken krijgen met dementie vraagt om maatwerk, vanaf het niet-pluis gevoel tot aan verhuizing naar een woongroep of overlijden.
Om een samenhangend geheel aan zorg en ondersteuning te bieden, werken we in het netwerk aan een zorgprogramma. Dit is een werkdocument voor betrokken organisaties om delen van de (zorg)keten te ontwikkelen of verbeteren.
Het zorgprogramma is tot stand gekomen na een verkenning in 2020 naar de omvang van de doelgroep, behoeften van jonge mensen met dementie en de aansluiting van het huidige aanbod aan hulp en ondersteuning hierop.
Klik hier voor de verkenning.
Het zorgprogramma komt in het najaar van 2022 beschikbaar.
Door professionals in de wijk kan contact opgenomen worden met een sociaal psychiatrisch verpleegkundige wanneer er vragen zijn rondom een (oud) patiënt die bekend is bij psychiatrie of als er specifieke lokaal gebonden samenwerkingsvragen zijn omtrent psychiatrie.
Vanuit het Netwerk Ouderen en Veerkracht kregen wij signalen om de bereikbaarheid en samenwerking tussen GGNet en de professionals in de wijk te versterken, gezien er in toenemende mate sprake is van psychiatrische problematiek thuis. Er zijn contactpersonen van GGNet per regio aangesteld waarmee contact kan worden gezocht in een pilot van een half jaar, december 2022 – juni 2023. Klik hier voor het overzicht van de contactpersonen per regio.
